来源 /中国社会报
如何稳步提升养老服务质量，满足和回应亿万家庭的期待，让老年人在养老服务上有更多的获得感和幸福感，成为各级党委政府特别是民政、卫计委等职能部门的重要责任。
衡量养老服务的质量，政府、学界、从业者近年来逐渐达成共识，并将目光聚焦在养老服务供给、医养融合发展、失能半失能老人的长期照护等几个关键环节。
客观来讲，经过“十二五”养老服务的迅猛发展，我国养老服务体系建设逐步完善。2015年11月，国务院办公厅转发了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，并在全国先后选择了90个地区进行医养结合试点。2016年6月，人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，并在全国选择了15个地区进行长期护理保险制度试点。当前，养老服务、医养结合、长期护理保险实践或试点各自服务对象、服务内涵、运营期间的津贴、补贴政策是什么？存在哪些问题？养老服务、医养结合、长期护理应该如何协调发展？这些都是我国养老服务业进一步发展不得不理清的重大问题。为此，本刊编辑部约请民政部社会福利中心党委书记甄炳亮撰文，对这些问题逐一进行剖析。
编辑部也希望这篇文章论及的问题，能够启发养老问题研究者、基层实践者乃至政策制定者，引起全行业的思考，凝心聚力助推中国养老服务业的健康可持续发展。我们也将持续关注这些讨论，刊载有识之士的文稿，与全国同仁分享。
现有养老政策梳理
■ 关于养老服务
关于养老服务的政策非常多，具有顶层设计作用的文件主要有：2011年发布的《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》（以下简称《规划》），2012年修订发布的《老年人权益保障法》，2013年发布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称35号文件）。当然，2017年又发布了《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》。
《规划》虽然提出了对身体健康的老年人及身体不能自理的老年人应该提供什么类型的服务，但总的来讲是面向所有老年人，为其提供生活照料、康复护理、精神慰藉、紧急救援等服务。我国老年人权益保障法也提出为所有居家老年人提供生活照料、紧急救援、医疗护理、精神慰藉、心理咨询等多种形式的服务，包括文化、体育、活动、生活服务等，几乎无所不包。35号文件讲到，到2020年“服务体系更加健全。生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务覆盖所有居家老年人”。运营补贴政策方面，主要是床位建设补贴和运营期间的床位费补贴，有的叫人头费补贴，即根据入住老年人身体和经济条件，给予不同级别的护理补贴。对居家养老的老人，则建立高龄津贴，并根据老人家庭经济条件和身体状况，建立养老服务补贴和护理补贴。对“三无”人员、五保对象，政府负责供养。高龄津贴、服务补贴和护理补贴是对人的，建设费补贴、床位费补贴是对机构的。
■ 关于医养结合
关于医养结合，35号文件明确提出“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”。2015年11月国务院办公厅发布《关于推进医疗卫生和养老相结合的指导意见》（以下简称84号文件），这是以往政策的集大成者，讲得很全面。之后，民政部、卫计委为了落实84号文件，配套发布了《关于印发医养结合重点任务分工方案的通知》（国卫办家庭函353号）与《关于做好医养结合服务机构许可工作的通知》（民发52号），提出，医疗机构面向老年人开展集中居住和照料服务的，应当按照《养老机构设立许可办法》规定，申请养老机构设立许可，民政部门予以优先受理，也就是说医疗机构可以办养老机构，但是要办养老机构许可证。养老机构也可以内设医疗机构，但是要获得医疗部门的许可。
从服务对象上看，医养结合是服务有医疗健康需要的老年人，也为居家所有65岁以上老年人建立健康档案，鼓励为有需要的老年人提供家庭病床，所以总体上是面向所有老年人。从服务内容上看，和医疗、护理、康复相关，也提倡开展照料服务，包括了从医疗到护理到康复到照料服务。运营期间的补贴，总体分两大类：一类是纳入医保，即养老机构办的医疗机构通过获得医保定点资格对入院老人发生医疗费用可以纳入医保，医疗机构本身就有医保资格，所以医疗机构从事养老服务发生的医疗费用纳入医保；另一类是医疗机构举办养老服务，享受养老服务补贴，也就是床位费补贴、人头费补贴。
■ 关于长期护理保险
长期护理保险，以2016年6月人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发80号）为依据。长期护理保险定义为“长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度”。对象为职工基本医疗保险参保人群中长期处于失能状态的参保人员，服务内容是重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。补贴政策就是根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障。试点地区现在用的主要是从医保资金中切块出来的资金，根据各地财力状况有所不同，有的多一些，有的少一些，有的定点定比例，有的是按总的来包干，总的报销比例应该控制在70%左右。不难看出，长期护理试点，是以服务费用补贴推动护理机构建设和服务提供，服务对象、机构、内容、经营补贴是最清晰的。
三者如何协调发展
首要核心：界定清基本养老服务的对象和服务内涵
这是我国养老服务的首要问题和核心问题，医养结合和长期护理都是在此基础上展开。其逻辑起点是应把基本养老服务从养老服务中独立出来，建立严格的需求和服务评估制度。这是解决我国养老服务目前存在的供需不对接、政府职责不清、政府和市场界限不清的根本前提。政府应该负责基本养老服务，这个对象应该是那些失能失智的老年人，特别是重度失能失智的老年人。这个比例并不大，专家估计重度失能失智老人可能不到1000万，他们是养老服务的“刚需”。所谓基本养老服务就是长期照护服务，因为失能失智的特点和需求决定了其服务内容必然是长期照护。
当我们把基本养老服务即长期照护的概念提出后，就看明白养老服务、医养结合、长期护理三者之间的关系了。养老服务是个大概念，服务对象、服务内容相当广泛，其服务提供由市场解决。基本养老服务是个小概念，其对象是失能失智老人，其服务内涵是基本生活照料和与之相关的非治愈性的护理康复，因是长期服务的，国际上叫长期照护。医养结合，老年人都需要医疗健康服务，其对象不局限于失能失智老年人，所有老年人都需要健康教育，我国提出为65岁以上老年人建立健康档案，针对老年人慢性病、多发病等在医院设置老年病科，居家和机构的老年人也需要医护人员上门服务，所以医养结合是老年人养老的有力支撑，但医是医，养是养，不能以医代养，实际应该医养衔接更准确。也不能说有医养结合了就不需要长期照护了，实际上医养结合解决的是生病医疗问题，长期照护解决的是照顾和非治愈性护理问题。
我国人社部门开展的长期护理保险试点中，长期护理的内容相当于我们说的长期照护，是基本养老服务。但是长期照护保险所用的资金和医保资金相比，保障的服务对象、服务内容、服务性质完全不同，现在用医保做长期照护，给人一种误解，长期照护也可以走医保，包括长期照护的机构也不同于医保定点的医院，现在把这个混到一块了，不利于长期照护服务未来的发展。因为业务的高度相关，我觉得应该建立发展基本养老服务即长期照护保障制度的领导机制。即按照习近平总书记重要讲话精神要求，建立完善养老服务工作大格局。特别是和基本养老服务密切相关的民政部门、卫生计生委、人力资源和社会保障部门、财政部门等，更要共同研究，明确各自职责，相互配合，共同推进我国长期照护服务事业的发展。
明确政府在养老服务中的职能定位
在明确概念和相互关系以后，要明确政府在养老服务中的职能定位。这里说的是养老服务而不是基本养老服务，养老服务的概念要大于基本养老服务，包括市场化的各类养老服务，旅居养老、候鸟式养老、养老养生等等，政府可以提倡、鼓励。
政府的核心职能第一就是要保障基本养老服务即长期照护服务，推动建立失能失智、特别是重度失能失智老年人长期照护保障体系。这里面又分三个方面：第一是界定服务对象。要筛选出失能失智老年人，特别是重度的失能失智，今后应该打破年龄界限，依身体失能等级和经济收入状况，统筹失能失智老年人和重度残疾人照护服务和护理补贴，而不是政策和资金补贴碎片化。这个基本养老服务，既不是看经济收入，也不是看身份状况，唯一看的是身体是否失能失智。第二是提供资金保障。这个看身份看经济条件，政府应该通过政策兜住失能人员中经济困难者的底线，通过政策优惠，引导各类养老机构愿意收养失能失智人员，通过政策优惠使政府资金能够更有效地用于失能失智人员，而不是变成普惠制。目前所有80岁以上或者70岁以上老人都发补贴对养老服务的激励作用不大。鼓励商业长期照护保险，慎重研究政府要建立的政策性保险，因为我们国家老年人基数太大，发展速度太快。第三要提供长期照护的服务设施。这个民间资本无能为力，因为规划在政府，特别社区嵌入式中小型长期照护服务设施，现在非常少。同时要把这些设施交给专业的长期照护机构来运营。
核心职能第二是放开养老服务市场。名目繁多的各种各类养老服务，如养老社区、养老地产、旅居养老、候鸟式养老、养老养生等都应该交给社会，由各类市场主体和民间资本按照市场机制投资发展，服务各类活力老人，不享受政府优惠政策和财税补贴，也不需要政府的养老许可审批。要提供公平竞争的政策环境，促进各类市场主体平等竞争。要在公平规则、公平待遇上下功夫，只要是服务活力老人的，不分营利性和非营利性养老机构，一律没有补贴。要研究解决公办养老机构收养活力老人扭曲养老服务市场价格问题。
核心职能第三是加强监管。无论是长期照护机构，还是各类服务活力老人的市场养老服务机构、组织，政府都有监管的职责。有关部门要研究解决事前、事中、事后对各类养老机构特别是长期照护机构的监管。对养老服务中虐老欺老等行为，对养老机构在收取保证金、办理会员卡和发行金融产品等活动中的违法违规行为，要依法严厉查处。
哪些因素掣肘养老服务发展
养老服务何以供需脱节
养老服务存在的问题，从服务对象、服务内容来讲，最大的问题就是对象未评估，服务无所不包，造成供需不对接的后果。从机构养老来看，机构中面向失能失智老人有康复护理的床位，一床难求，面向活力老人，生活能自理的老人，收费高的床位，空床率高。从服务体系来讲，居家和社区是依托和基础，但是居家和社区服务的有效性不足、针对性不强。就是居家和社区服务主要是服务生活能自理的老人，真正卧床在家需要护理的失能、失智老人，提供上门服务的相对还比较少。所以虽然许多地方城市社区养老服务设施覆盖率达到百分之百，农村达到50%以上，但是服务的有效性不足。从政府投入和资金补贴来讲，政府投入巨大，资金补贴碎片化，真正有困难的失能失智老人及其家庭无论是经济保障还是服务保障都没有完全解决。正如2016年1月5日的《广州日报》报道，“今年在养老服务领域，刮起了一阵浮夸风，主要以房企、险企投资的老年机构，收费极其昂贵，非普通百姓能够承受。但其富丽堂皇的设施，对老年人并不适用，同时这些机构都以风景优美、空气清新为招牌，但是同时地处偏僻、交通不便，并不符合老年人真正的心理需求。再次，个别地方政府为了完成床位指标，不顾老年人机构基本运营规律，大造数千人乃至数万人的大型养老机构，也同样是以风景秀美，空气清新为招牌，也同样是地处偏僻，交通不便，也同样是入住率低，空床率高”。这是我国养老服务在服务对象、内容和资金投入方面存在的最大问题。
医养结合为何难以突破“旋转门”
从养老服务角度看，有一些问题，包括内设医疗机构，要求条件太高了，同时不容易纳入人社部门的医保定点，医护人员得不到培训。从卫生服务角度来讲，三级医院没有积极性，因为本身的病患非常多。大量现在有积极性的是一些护理院、精神病院、社区医院，也就是一级医院积极性高，但是现在从他们反映的情况来看是没有享受到日常运营补贴，因为要进行养老机构登记，不登记拿医疗床位搞养老，享受不到补贴。还有就是受全额预算单位经费收支制度的制约，乡镇卫生院积极性不高，社区卫生中心因为基本公共卫生服务任务重等原因，也很难上门为老年人服务，家庭病床建设都很难。
长期护理保障亟待精准施策
长期护理保险试点，对推动今后在全国范围内建立长期照护保障制度，意义不容置疑。从问题角度看，一些地方开展长期护理保险试点或一些医院开展养老服务后，因为医院或护理院有医保定点资格，住在养老院的老年人纷纷离开养老院，入住医院或护理院，造成供不应求，一床难求，养老院空床率高。有的地方几年内新出现几十家护理院，骤增的老年人长期护理费用，使得医保部门不得不降低长期护理床位补贴或固定床位费年补贴额。有的地方厂矿医院医养结合转型开展养老服务，因为有医保定点资格，有的开始扩建，原来看病的时候门可罗雀，现在是供不应求。这个现象反映出一些问题：一是造成医保资金支出的快速上升。因为现在长期护理保险也好，医保报销也好，对试点都是按天补床位，有的地方经济不好就限定额度，经费开支相当可观，如果上千万失能老年人进行医养结合或长期护理保险的机构养老走向这个方向，医保基金显然不堪重负，未来的长期照护保险同样也不堪重负。二是造成紧缺的医护人员的资源浪费。尽管是失能老人，有这样那样的慢性病，但并不是看病，养老和看病性质不同，大量医生扑在失能老人照顾上是人才浪费。三是不利于激发老年人的养老主动性。因为在医院里，都是写的第几病区、病患姓名等信息，都是穿着白大褂的医生护士，老年人在医院是患者，要吃药，要打针，是被动的养老。四是对原来低成本广覆盖、收养失能老人的养老机构是一个重大打击。因为没有医保定点，尽管很便宜，但毕竟不能报销，老年人就从这儿出来到护理院去了，所以对他们是一个打击。（甄炳亮）
